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3. Anamnese

Mein Thema / Anliegen / Wunsch / Problem ist*

Bisherige Lösungsversuche (optional)

Ich interessiere mich für*

Coaching Session mit körperpräsenter Hypnose / Trance (Privatzahlende)

Coaching Session mit stärkenbasierter Psychologie (Privatzahlende)

Supervision (Privatzahlende)

Business Coaching Session mit körperpräsenter Hypnose / Trance (Unternehmenskunden)

Business Coaching Session mit stärkenbasierter Psychologie (Unternehmenskunden)

Bitte zutreffendes ankreuzen*

Bei mir wurde ein psychiatrisches Krankheitsbild diagnostiziert (bitte im Textfeld Diagnose ergänzen): Hypnose / Trance ist nur möglich, sofern Ziffer 4 erfüllt ist.

Ich stehe unter Medikamenteneinfluss (bitte im Textfeld ergänzen: Art+ Dosierung): Hypnose / Trance ist nur möglich, sofern Ziffer 4 erfüllt ist.

Ich befinde mich in ärztlicher, psychiatrischer, therapeutischer Behandlung aufgrund meines o.a. Anliegens: Hypnose / Trance ist nur möglich, sofern Ziffer 4 erfüllt ist.

VORAUSSETZUNG, wenn 1, 2 oder 3 zutrifft: Der Behandler hat dem Hypnose Coaching ausdrücklich zugestimmt.

ES TRIFFT NICHTS DAVON AUF MICH ZU (bzw. wünsche ich eine Leistung ohne Hypnose / Trance).

Ergänzungen - Diagnosen, Medikation, Vorgeschichte, Behandlungen, Begleitthemen, bisherige Lösungsversuche, etc. (optional)

Hypnose Kontraindikationen*

Es liegen keine Kontraindikationen

Es liegen Kontraindikationen vor, welche ich jedoch bereits mit Stephanie Konkol besprochen habe UND die Zustimmung meines Behandlers für eine Hypnose / Trance liegt mir vor.

4. Ort des Coachings

Das Coaching wünsche ich*

5. Sonstiges

Was ich sonst nich sagen möchte (optional)

Wie oder durch wen bist du auf mich aufmerksam geworden? (optional)

6. Rechtliches und Datenschutz

Ort des Coachings

Ich bin einverstanden, dass die Sitzungen online via Zoom stattfinden – sofern ich selbst (jetzt oder zu einem späteren Zeitpunkt) eine Online-Sitzung buche. Weitere Infos im Datenschutz*

Hypnose Kontraindikationen

Ich bestätige, dass meine Angaben zum Thema "Hypnose Kontraindikationen" im Anamnesebogen korrekt angegeben wurden. Merkblatt zu Hypnose Kontraindikationen*

Datenschutz

Die Ausführungen zu den u.a. Hinweisen, zum Datenschutz und der Erklärung habe ich verstanden und bin damit einverstanden. Datenschutzerklärung*

AGB & Honorare

Mit den AGB und den Honoraren gemäss Webseite oder den abweichend vorab vereinbarten Honoraren (bitte ggf. unten ins Textfeld "Ergänzungen" eintragen) erkläre ich mich einverstanden. AGB & Honorare*

Austausch & Kommunikaton

Ich bin mit der Korrespondenz per E-Mail zur Terminvereinbarung, Rechnungsübersendung und sonstige Kommunikation über die Coachings einverstanden.*

Sofern ich selbst via WhatsApp oder anderen Diensten Rückmeldungen an Stephanie Konkol nach den Coachings gebe, bin ich damit einverstanden, dass Stephanie auf eben diesem Kanal antworten kann.*

Auftragsbestätigung

Mit Absenden des Anamnesebogens erklärst du dich damit einverstanden, dass deine Daten zur Bearbeitung deines Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und eine Widerrufinfo findest du in der Datenschutzerklärung. Datenschutzerklärung*

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